Pro koho je bariatrická operace nejvíce vhodná?

Článek tématu Bariatrická chirurgie: Pro koho je bariatrická operace nejvíce vhodná?

Byl jsem dotázán redakcí časopisu, abych stručně uvedl, pro koho je bariatrická operace nejvhodnější. To je nutné posuzovat vždy individuálně, ale existuje několik faktorů, které nabádají k preference operace u diabetiků, Uvádím v té souvislosti pár myšlenek zde:  

Medicínsky i ekonomicky je bezkonkurenčně nejefektivnější využití bariatrické chirurgie u obézních s diabetem 2.typu (DM2t), přitom nezáleží až tak moc na stupni obezity. Poukazuje na to dlouhodobá observační skandinávská studie (SOS), která více než 10 let sleduje velké počty obézních pacientů a srovnává pacienty po bariatrické operaci s neoperovanými obézními. Statisticky významný je pokles chorobnosti, úmrtnosti a ekonomické nákladnosti i zvýšení kvality života po bariatrické operaci. Výsledky SOS analýz tak boří tradované mýty o bariatrii, která se považuje operaci za nejvhodnější „až u těch nejtlustějších“, anebo když, tak „až jako poslední řešení“. Není to pravda! U diabetiků se proto dolní hranice indikace operace posouvá až k BMI 30, takže váhová kritéria by splňovala většina nově detekovaných cukrovkářů. 

Cukrovka je nejčastějším interním metabolickým onemocněním, které vede zákonitě při dosavadní diabetologické léčbě k devastujícím cévním a neurologickým komplikacím s masivními zdravotními, psychosociálními a ekonomickými dopady. Žádná konzervativní, medikamentosní léčba v diabetologii nedokáže cukrovku vyléčit, ani zastavit. Snad z psychologických důvodů se nevyléčitelná nemoc pro laiky spíše bagatelizuje s poukazováním na její hojný výskyt, na běžnost v populaci a na to, jak cukrovku zvládají celebrity a pod. Je zde ale nová doba - právě tu nejčastější cukrovku, diabetes mellitus 2.typu (DM2 t) lze bariatrickou operací nejenom zastavit, ale docílit úplné remise. "Remise" je stav, kdy vymizí úplně všechny příznaky onemocnění, přitom pacient nemusí vůbec užívat žádné antidiabetika ani inzulín.

Proto se vedle „bariatrie“ zavádí i označení "metabolická chirurgie". Boří se mýtus, že chirurgickými  postupy se léčí jenom chirurgická onemocnění – naopak, operace je tou nejůčinnější léčbou interního, doposud "nevyléčitelného" a "doživotního" onemocnění. Hlubším bádáním se postupně zjišťuje k jak komplexním metabolickým účinkům zákrok na trávícím traktu vede, s účinky na mnoha úrovních, mnoha mechanizmy, které zdaleka nejsou zcela prozkoumány, byť vycházíme z více než 60-ti letých zkušeností s bariatrií. Přesto je dnes již vědecky jednoznačně prokázáno, že diabetik má vysokou šanci zbavit se cukrovky včasnou operací a v medicíne důkazů neexistuje žádný racionální důvod neposkytnout nemocnému tu nejefektivnější a bezpečnou léčbu

Základním předpokladem dosažení vysokého účinku bariatrické/ metabolické operace, remise DM2t. je včasné odeslání diabetika na erudované, bariatricky profilované pracoviště. Bohužel, k tomu dochází zřídka. V tuzemské praxi většina bariatrických pacientů cukrovkou netrpí a podíl diabetiků je dlouhodobě nízký (kolem 20%). Zarážející je ale pozorování z dotazníkového šetření, že drtivá většina obézních s DM2t, kteří podstoupili metabolickou operaci se o této nejúčinnější možnosti léčby cukrovky dozvěděla spíše náhodou, t.j. od známých, z médií a internetu, ale NE medicínsky profesionálně, NE cíleně z úst odborníka, lékaře, diabetologa či praktika. Ze statistiky vlastního souboru 143 diabetiků, kteří absolvovali bariatrickou operaci plyne to, že diabetici přichází k operaci pozdě: jsou starší a cca 15 kg těžší než tzv. „zdraví obézní“ a zpravidla se léčí na DM2t již dlouhá léta. Přitom indikační kritéria umožňují, aby byli diabetici odesláni k operační léčbě s nižším BMI než zdraví obézní. Jelikož délka konzervativní léčby prokazatelně snižuje účinnost operace, rozhodují o metabolické účinnosti v bariatrické chirurgii paradoxně internisti a praktici. Na konkrétním příkladu uvádím: 40-ti letý diabetik může mít šance na remisi DM2t po cca 4-letém trvání onemocnění až 80%-90%, ale po 10 letech se už tato šance blíží nule! 

Mnohem lepších výsledků v bariatrii by bylo dosaženo, kdyby byla operace koncepčně etablována v systéme zdravotní péče o diabetika. Informovanost laické i odborné interní veřejnosti o možnostech chirurgické léčby cukrovky je z obskurních důvodů stále nedostatečná, nekoreluje s "guidelines" t.j. s oficiálními doporučeními odborných národních i nadnárodních společností. Diabetologové zatím nejspíš nejsou dostatečně obeznámeni s potenciálně kurativním efektem chirurgické léčby cukrovky v kontrastu s výsledky rozšiřujícího se spektra paliativní farmakoterapie, v souladu s komerčními zájmy průmyslu. Pacient se o možnosti zbavit se cukrovky nemůže dozvědět, kdyý o tom nemá povědomí jeho lékař – „specialista“. Specializace může znamenat v takovém případě omezení rozhledu diabetologa, zejména když je zahlcen mořem alternativních kombinací stále nový farmak. Snaha o podpoření dotazníkového projektu, který by upozornil na defekt v informování diabetiků v širším měřítku a umožnil reedukaci diabetologů nebyl podpořen tuzemským vedením odborných společností diabetologů a obezitologů. Snahy o zavedení transparentního hodnocení, na vytvoření objektivního národního registru v bariatrické a metabolické chirurgii jsou bořeny. Nabízí se parafráze „něco shnilého je v…“

Zájem nemocného se nemusí vždy krýt se zájmy všech součástích ve zdravotnictví. Bohužel, zájem poskytovatele a plátce zdravotní péče, zájmem lékaře a komerční zájmy producentů farmak nekorelují se zájmem pacienta. I když lékař by měl vždy hájit zájem pacienta, přesto chci upozornit a varovat diabetiky 2.typu, kteří se nechtějí fatalisticky zařadit do řad pasivních nevyléčitelných obětí své cukrovky, aby se nespoléhali jenom na své specialisty. Ti z vás, kteří máte chuť postavit se aktivně ke svému osuduchtějte, hledejte a vyžadujte  informaci o možnostech metabolické/ bariatrické chirurgie. Nelze se spoléhat na to, že by každý diabetolog a praktik věděl co může svému pacientu nabídnout, za jakých okolností a kam má pacienta nasměrovat. Je zejména ve Vašem vlastním zájmu zastavit progresi metabolické poruchy cukrů, která u vás vznikla již léta předtím, než se byla stanovena samotná diagnóza DM2t. Čas je velice důležitý faktor v léčbě progresivního onemocnění.       

Autor

MUDr. Michal Čierny, CSc., 18.6.2017

Všechny články tématu Bariatrická chirurgie - chirurgie obezity

© Banding klub ČR, 2005 - 2006
Banding klub
česky deutsch - magenband english - gastric banding