Postup před bariatrickou operací

Bariatrický tým

Dle mezinárodně akceptovaného interdisciplinárního evropského doporučení pro chirurgickou léčbu obezity [1] sestává základní tým pro komplexní vyšetření bariatrického pacienta optimálně z následujících specialistů se zkušenostmi s konzervativní a chirurgickou léčbou obezity:

• chirurg
• lékař internista (obezitolog)
• anesteziolog
• psycholog nebo psychiatr
• odborník ve výživě (nutriční pracovník a/nebo dietolog)
• zdravotní sestra/sociální pracovník

Dále jsou v bariatrickém programu dle potřeby angažováni: kardiolog, pneumolog, diabetolog, gastroenterolog, radiolog, fyzioteraput a případně další specialisté.

Předoperační vyšetření

Pacient indikovaný k bariatrickému výkonu musí podstoupit kromě běžného předoperačního vyšetření, jako před jakoukoli jinou větší břišní operací, i další vyšetření navíc. Soubor obligátních a selektivně dalších fakultativních předoperačních vyšetření dle individuálního stavu pacienta umožňuje racionálně posoudit všechna potenciální rizika. Těžká obezita je celoživotním problémem a samotná operace představuje jenom jeden odložitelný krok v řetězci komplexní léčby. Není proto důvodu k opomíjení náležitého vyšetření u pacienta, který je často polymorbidní a vysoce rizikový.

Podle doporučení EAES (European Association for Endoscopic Surgery) [2] se má před bariatrickou operací provést: standardní laboratorní vyšetření, RTG snímek plic, EKG, spirometrie, břišní sonografie a endoskopické vyšetření gastroduodena, případně RTG kontrastní vyšetření žaludku. Interdisciplinární evropská doporučení pro chirurgickou léčbu obezity [1] jsou identická, jen neuvádějí spirometrii jako obligátní vyšetření, v praxi často není přínosem a je indikováno jen selektivně.

K rutinním vyšetřením před bariatrickou operací patří:

• Vyšetření internistou zabývajícím se léčbou obezity, tj. obezitologem, nebo léčbou nemocí přidružených k obezitě, např. diabetologem, případně endokrinologem, který vyloučí genetickou či endokrinologickou primární příčinu obezity a posoudí předchozí konzervativní pokusy o redukci váhy.
• Dietolog/nutriční terapeut je klíčovou součástí konzervativní léčby obezity i diabetu, který má diagnostický přínos i pro usměrnění bariatrického týmu ve výběru vhodné bariatrické operace a významnou roli v bezprostředním předoperačním a pooperačním období.
• Rutinní je vyšetření psychologem, který má být v bariatrii erudován, resp. má být dobře obeznámen s problematikou.
• Před břišní operací se doporučuje ultrazvukové vyšetření břicha - sonografie, před plánovanou operací na žaludku je rutinně vyžadováno jeho endoskopické vyšetření - gastroskopie.
• Pacient je s dostatečným předstihem před bariatrickou operací vyšetřen anesteziologem, který posuzuje pacienta na základě jeho přidružených onemocnění, stupně obezity, celkového stavu a také dle lokálního nálezu v orofaryngu, odhaduje obtížnost intubace pacienta, domlouvá případně intubaci metodou flexibilního endoskopu, tzv. "awake intubation", a dle potřeby často vyžaduje další potřebná vyšetření.

V závislosti na zamýšleném bariatrickém výkonu a na klinickém stavu pacienta může být zapotřebí další posouzení, zaměřené především nadenzitometrické vyšetření, vyšetření nepřímou kalorimetrií, metabolická a endokrinní onemocnění, onemocnění žaludku a jícnu (přítomnost H. pylori), přítomnost syndromu spánkové apnoe a plicní funkce, kardiální funkci, echokardiografii, zátěžové EKG a podobně.

Optimální algoritmus vyšetření

Operační léčbě logicky musejí předcházet neinvazivní pokusy, metodami, které jsou odborně akceptované, nebo za kontroly specialisty. Absence jakékoliv konzervativní léčby je kontraindikací bariatrické operace. Ideálním stavem je, když obezitolog, endokrinolog a internista doporučí své pacienty, u kterých konzervativní léčba selhává, do péče centra bariatrické chirurgie. V případě obézního diabetika 2. typu to může být podle doporučení České diabetologické společnosti [3] v souladu s mezinárodními odbornými společnostmi ošetřující diabetolog.

Bariatrický chirurg ambulantně analyzuje objektivní údaje a koriguje, usměrňuje náhled pacienta na možnosti operační léčby, doplňuje jeho informace a upřesňuje jeho představy o plánovaném zákroku i o dalších alternativních operacích, o požadovaných vyšetřeních a o vedlejších a nežádoucích účincích různých typů bariatrické operace. Koordinuje další diagnostický algoritmus, resp. odesílá pacienta se specifikací požadovaných fakultativních vyšetření zpět k obezitologovi, který zajistí jejich realizaci (psycholog, dietolog gastroenterolog, sonografie břicha a další). Po absolvování všech potřebných vyšetření je konzultován anesteziolog. Nakonec může chirurg pacientovi nabídnout typ a termín operace.

Jednotlivá vyšetření se v ideálním případě realizují na jednom centrálním bariatrickém pracovišti. U pacientů ze vzdálenějšího bydliště je vhodné standardizovaně interdisciplinárně kooperovat s místním obezitologem, diabetologem, endoskopickým pracovištěm v blízkosti bydliště pacienta při zajišťování jednotlivých předoperačních diagnostických kroků a při pooperačních kontrolách.

Předoperační příprava

Bez ohledu na to, který ze specialistů iniciuje předoperační přípravu na bariatrickou operaci nebo koordinuje předoperační vyšetření, je nezbytné provést následující:

• posouzení celkového zdravotního a výživového stavu;
• vysvětlení přínosu a principu předoperačního hubnutí pohybem a dietou s redukcí sacharidů s cílem zmenšit objem jater a ulehčit samotnou operaci;
• vysvětlení změn ve stravování, nezbytných po operaci;
• vysvětlení potřeby tělesné aktivity a cvičení předoperačně i principu časné pooperační rehabilitace a mobilizace;
• vysvětlení potřeby tělesné aktivity trvale pooperačně;
• vysvětlení několikanásobně zvýšeného rizika u kuřáků (pokles na polovinu po měsíčním stop kouření před operací);
• úpravu léčby doprovázejících onemocnění s cílem snížit riziko chirurgického výkonu;
• eliminace HP infekce gastroduodena před bypassovými operacemi (riziko vředu v GEA);
• posouzení motivace pacienta a ochoty účastnit se dalšího sledování;
• kontrolu úplné informovanosti pacienta o výhodách, důsledcích a rizicích alternativ chirurgických výkonů a potřeby celoživotního sledování;
• kontrolu pacientova náhledu na očekávané výsledky operace a na možné nežádoucí důsledky;
• kontrolu poskytnutí informovaného souhlasu, zahrnujícího prohlášení o rizicích výkonu a přijetí behaviorálních úprav životního způsobu a sledování.

Bazální podmínkou operační léčby závažné obezity a jejích komorbidit je převaha dlouhodobého benefitu nad riziky chirurgického zákroku, a to konsenzuálně z pohledu multioborového zdravotnického týmu specialistů i v očích potenciálního, plně informovaného adepta operace.

MUDr. Michal Čierny, CSc.

Poslední aktualizace: 29.12.2012.

Zdroje:

1. Fried M et al.: Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity. Obes Facts. 2008;1(1):52-9. doi: 10.1159/000113937. Epub 2008 Feb 8.;
2. Sauerland S et al.: Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques February 2005, Volume 19, Issue 2, pp 200-221;
3. Česká diabetologická společnost ČLS JEP: Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu, 2012, online: www.diab.cz/dokumenty/dm2_12.pdf, 19.10.2012.