Gastrický bypas

Bypas žaludku (gastric bypass, žaludeční bypass) je chirurgické rozdělení žaludku na horní menší část a dolní větší část, která zústává vyřazena z pasáže i s částí tenkého střeva. Gastrický bypas patří mezi nejůčinnější metody chirurgické léčby obezity a s ní spojených metabolických poruch. Je to laparoskopicky prováděná bariatrická operace, u které se kombinuje restrikce (zmenšení objemu žaludku) s mírnou malabsorbcí (zmenšením plochy vstřebávání), na rozdíl od gastrické bandáže, tubulizace žaludku nebo plikace žaludku. Podle způsobu rekonstrukce napojení střeva existuje více druhů gastrických bypasů.

Gastrický bypas Roux en Y

Gastricky (zaludecni) bypass Žaludeční bypass Roux en Y

Roux Y Gastrický Bypas (RYGB) je více rozšířená a složitejší rekonstrukce pasáže pomocí dvou anastomoz:

Potrava z malé horní části žaludku (tzv. "pouch") se dostává přes GEA do tenkého střeva, které tvoří tzv. alimentární rameno cca 150 cm dlouhé a spojuje se pomocí EEA s biliopankreatickou kličkou, cca 50 cm dlouhou, vedoucí jenom trávicí šťávy a žluč. Trávenina pak putuje společným ramenem, kde je již umožněno trávení a vstřebávání živin. Střevo tak tvoří tvar písemna „Y“. Při modifikaci s větší délkou (distální gastrický bypas) dochází k výraznější malabsorbci a výraznějšímu hubnutí.

Omega žaludeční bypass neboli minigastrický bypas

žaludeční bypass s tzv. omega kličkou Omega Gastrický Bypas (OGB nebo MiniGastrický Bypass) je jednodušší konstrukce s jedinou anastomozou (GEA- Gastroentero anastomoza end-to-side, Bilroth II), u které je tenké střevo svým bokem napojeno na zmenšený žaludek. Část žaludku, přes kterou prochází potrava („pouch“), vytvořena z malé křiviny žaludku, je úzká ale delší než při bypasu Roux Y (cca 20 cm). Na konci je napojena svým koncem k boku tenkého střeva ("end to side") na omega kličku. Větší část žaludku je vyřazena z pasáže, včetně duodena a cca 200 cm jejuna, které vede jenom biliopankreatické šťávy a jejunální sekreci tzv. přívodnou kličkou ke GEA.Tenké střevo tak tvoří tvar písmene „Ω“ (omega).
Tenké střevo není přerušeno, čím se snížil počet anastomoz, ale nevýhodou je, že žluč a pankreatické šťávy tečou přes žaludek.

Účinek

Váhový pokles je výrazný a stabilní. Přesto při přejídání může zvláště u Roux Y bypassu dojít po několika letech k mírnému zvýšení hmotnosti.

Léčba diabetu II typu (DM2T)

Po žaludečním bypassu dochází k výraznému a dlouhodobému zlepšení stavu cukrovky. Ve 2 letech po operaci zaznamenává 75-90% pacientů remisi diabetu (nemusí dále užívat inzulin, HBA1c v normě) 5. Zlepšení glukosové tolerance bylo zaznamenáno již několik dní po zákroku. Tento metabolický efekt je u bypassu výrazně vyšší, než u bariatrických operací s převažujícím restrikčním efektem a současně je méně výrazný u těch pacientů, kteří cukrovkou trpěli dlouhodobě (> 10 let). Remise diabetu po bypasové operaci je dlouhodobá, po 10-ti letech je stále kolem 40%. 1
Bariatrická-metabolická chirurgie se stává proto součástí léčebných algoritmů podle doporučení diabetologických odborných společností (Internatonal diabetes federation, IDF). Zvažuje se dokonce využití metabolického efektu již u těch pacientů s diabetem 2. typu, kteří trpí jenom obezitou I. stupně (dle WHO) t.j. již při BMI 30- 35. 2

Komorbidity

Gastrický bypas je jedním ze zákroků tzv. metabolické chirugie, zahrnující operační zákroky na relativně zdravých orgánech s příznivými endokrinními dopady na porušený metabolizmus. Kromě zlepšení cukrovky 2. typu dochází ke zlepšení dyslipidemie, hypertenze, hyperurikemie - dny a různých projevů metabolického Reavenova syndromu, ale i obstruktivní spánkové apnoe, hypoventilačního Pickwickova syndromu a gastroesofageálního refluxu u většiny pacientů s těmito komorbiditami.

Mechanismus

Mechanismus účinku gastrických bypasů je komplexní a z velké části ještě není exaktně známý. Efekt je komplexní a je zprostředkován na několika úrovních - nervové, mechanické- restrikční a endokrinně humorální. Vyřazení duodena z pasáže vede ke snížení nervové stimulace mozkových center a ke změně produkce gastrointestinálních hormonů GIP, GLP, PYY, Ghrelin. Zmenšení žaludku vede svým restrikčním mechanizmem k dodržení malých porcí jídla, jenž se dostává přímo do tenkého střeva. Pacienti se odnaučí požívat sladkosti, jelikož vysoko koncentrovaný obsah může způsobovat tzv. Dumping syndrom, urychlení pasáže s návaly horka se zarudnutím, případně s průjmy do 30 min po požití. S odstupem času se tato citlivost střeva snižuje, stav se upravuje.
Zkrácená trasa tráveniny střevem, ve kterém může docházet ke vstřebávání, vede k mírné malabsorbci, jenž přispívá k větším váhovým úbytkům a k dlouhotrvajícímu účinku bypasové operace, ale vyžaduje celoživotní doplňování některých složek výživy.

Nežádoucí účinky

Při dodržení standardní míry bypasu (150 cm alimentární klička při Roux Y a 200 cm přívodná klička při bypasu na omega kličku) nedochází ještě k nedostatku bílkovin a jiných makronutrientů, ale často dochází k nedostatku železa, k anemii a k nedostatečnému vstřebávání vápníku s možnou osteoporozou. Proto jsou pooperačně nutné doživotní klinické i laboratorní kontroly a doplňování multivitaminových preparátů, zejména železa (Fe), B vitaminů (B1- thiamin, B12), vápníku (Ca) a zinku (Zn). Nejedná se o kompliaci, ale nežádoucí vedlejší efekt operace s podílem malabsorbce.

K peroperačním a poperačním komplikacím patří krvácení, poranění sousedících orgánů a zejména tzv. leak, t.j. netěsnost anastomozy (sešití dutých orgánů) s následnoým zánětem pobřišnice. Výše rizika peroperačních komplikací je nepřímo úměrná zkušenosti operatéra a objemu ním prováděných operací. Dle mezinárodních zkušeností se k zaručení erudice požaduje provádění minimálně 50 bariatrických operací ročně.

Riziko úmrtí do měsíce od operace v důsledku komplikací gastrického bypasu provedeného ve zkušených centrech udává Americká společnost bariatrických chirurgů (ASBS) ve výši 0.2% až 0.5%.

V posledních letech byl v ojedinělých případech u některých pacientů po gastrickém bypasu popsán stav hypoglykémie, nízké hladiny krevního cukru v důsledku extrémně zvýšené tvorby inzulinu a zvýšené vnímavosti tkání na inzulin. Podobný stav se vyskytuje výjimečně, rozhodně méně než u 1% pacientů, obvykle 1-5 let po operaci. Podobné stavy se vyskytují někdy i u pacientů, kteří nebyli vůbec operováni a není proto jasné, jestli se jedná vlastně o důsledek operace, anebo je to stav, který s operací ani nesouvisí. Popsány jsou podobné případy i po jiných operacích na trávícím traktu. Každopádně si taková situace vyžaduje mnohá další vyšetření a v případě selhávání konzervativních postupů někdy i další operaci. 3, 4




Poslední aktualizace: 21.11.2011, MUDr. Michal Čierny, CSc.

Zdroje

  1. Silas M. Chikunguwo, Luke G. Wolfe, Patricia Dodson, Jill G. Meador, Nancy Baugh, John N. Clore, John M. Kellum, James W. Maher, Analysis of factors associated with durable remission of diabetes after Roux-en-Y gastric bypass, Surgery for Obesity and Related Diseases, Volume 6, Issue 3, May-June 2010, Pages 254-259, ISSN 1550-7289, 10.1016/j.soard.2009.11.003. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1550728909007333)
  2. IDF: Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes: A position statement from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention (PDF online, 20.11.2011)
  3. Foster-Schubert, Karen E: Hypoglycemia complicating bariatric surgery: incidence and mechanisms. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity. 18(2):129-133, April 2011.
  4. Goldfine AB, Mun E et Patti ME: Hyperinsulinemic hypoglycemia following gastric bypass surgery for obesity, Current Opinion in Endocrinology & Diabetes 2006, 13:419–424
  5. Lee, Wei-Jei et al.: Effect of Laparoscopic Mini-Gastric Bypass for Type 2 Diabetes Mellitus: Comparison of BMI >35 and <35 kg/m2 Journal of Gastrointestinal Surgery, 12(5):945-952, 2008-05-01, 1091-255X
© Banding klub ČR, 2005 - 2006
Banding klub
česky deutsch - magenband english - gastric banding