Pooperační péče – "follow up"

Těžká obezita je celoživotní onemocnění a vyžaduje pravidelný celoživotní kvalifikovaný multidisciplinární dohled, dispenzarizaci. V období rychlého poklesu hmotnosti musí být věnována pozornost bariatrického týmu zejména na osvojení si doporučených stravovacích návyků a režimových opatření. Dále pak na možné výživové deficity, např. bílkovin, vitaminů či jiných mikronutrientů nebo na úpravu léčby nemocí spojených s obezitou, zvláště diabetu a hypertenze.

Sledování vývoje hmotnosti

V průběhu předoperačního vyšetřovacího procesu jsou u morbidně nemocného kromě kompletních biochemických údajů zaznamenány také základní antropometrické údaje: věk, hmotnost v kg, výška v cm, obvod pasu v cm, procento tělesného tuku, BMI.
Pooperačně se sleduje pokles hmotnosti v kg, změna obvodu pasu v cm, pokles BMI, % EBMIL (Exces Body Mass Index Loss) nebo % EWL (Exces Weight Loss). % EBMIL a % EWL vyčíslují procentuální podíl redukované hmotnosti z té, kterou měla obézní osoba původně nad normu, resp. nad prostřední hodnotou tabulkové normální váhy.

Komplexní sledování

Komplexní pooperační hodnocení bariatrické/metabolické operace musí vždy zahrnovat posouzení:

  1. dosažené konečné hmotnosti, změnu obvodu pasu, procento tělesného tuku, výsledné BMI, % EBMIL, eventuálně % EWL;
  2. vývoje přidružených komorbidit;
  3. údaje o komplikacích metody;
  4. hodnocení kvality života;
Uvedené aspekty zahrnuje hodnoticí systém Bariatric Assessment and Reporting of Outcomes System (B.A.R.O.S.), který podle dosažených bodů přiřazuje slovní hodnocení (od „selhání“ až po „výborný výsledek“) [1] a který je využíván i v tuzemské velké sérii bariatrických pacientů na www.volo.cz.

Pooperační kontroly

Dlouhodobý výsledek je významně závislý mimo jiné na spolupráci pacienta ve „follow up“. Cílem je udržet dostatečný váhový úbytek dlouhodobě s minimálními projevy nežádoucích vedlejších účinků a bez pozdních komplikací. V principu se doporučuje po bariatrické/metabolické operaci zvát pacienta na kontrolu měsíc po operaci a v tříměsíčních intervalech v prvním roce, 2krát v druhém roce a v dalším průběhu minimálně jednou ročně.

Restrikční vs. malabsorpční operace

Podle převažujícího účinku bariatrické/metabolické operace má „follow up“ své specifika.
Restrikční operace všeobecně můžou zhoršit, případně navodit de novo refluxní nemoc jícnu, proto se u symptomatických pacientů doporučuje kontrolovat stav endoskopicky a/nebo radiologicky. Nespornou výhodou laparoskopické adjustabilní bandáže žaludku je možnost regulace tempa hubnutí a míry restrikce. Na druhé straně adjustace vyžadují bariatricky erudovaného lékaře, zpravidla chirurga, který musí mít možnost někdy korelovat klinické projevy s morfologickými a funkčnímu nálezy na jícnu a žaludku po gastrické bandáži (GFS, RTG s kontrastní látkou, manometrie atp). Cizí materiál v kontaktu se žaludkem může způsobit jak náhlou břišní příhodu (slippage), tak může časem vést ke specifickým komplikacím, a proto je trvalá péče v bariatrickém centru nutná.
Malabsorpční operace fungují hormonálním mechanismem, inkretiny a na základě zhoršeného vstřebávání. Vyžadují proto režim častějšího laboratorního vyšetření v pooperačním follow up, kontroly nejenom chirurgem, ale zejména internistou, obezitologem.

Nutriční aspekty

Operace bez anorektického efektu, zejména restrikčního typu, vyžadují dietologickou re-edukaci a trvalý dohled nad životosprávou. Operace s anorektickým efektem a s malabsorpcí vyžadují kontroly v rámci prevence karence, deficitu mikro a makronutrientů.

Všeobecně platí, že za nepříznivých okolností/komplikací, může nastat minerálová dysbalance dříve, než dochází k vitaminové depleci. Zcela výjimečně po úporném zvracení bez adekvátního příjmu potravy může dojít k vyčerpání zásob tiaminu v organismu již po několika týdnech [2], což může způsobit Wernického encefalopatii s ireverzibilním poškozením CNS. V tomto případě je nezbytné zahájit co nejdříve substituční léčbu aplikací tiaminu parenterálně. V dlouhodobém horizontu může docházet v důsledku sníženého příjmu nebo zhoršeného vstřebávání k poklesu v hladině mikronutrientů a makronutrientů, zejm. vitaminů B12, D vit., Ca, Se, Zn, Mg, Fe, proteinů apod.

Restrikční zákroky, které limitují množství vstřebané potravy, můžou vést k deficitům minerálů a vitaminů spíše výjimečně, a to zejména v komplikovaných případech s častým zvracením nebo v případech výrazné redukce váhy v krátkém časovém intervalu, případně při dlouhodobé intoleranci některých složek běžné diety (např. zelenina, ovoce atp).

U morbidně obézních nemocných po gastrickém bypassu a operacích, které mají metabolický efekt a omezují vstřebávání, je dle Evropských doporučení [3] vhodné v pooperačním průběhu v intervalu jednoho, čtyř a dvanácti měsíců a dále pak každoročně provádět následující laboratorní vyšetření: glykemie nalačno (HbA1c u diabetiků), jaterní testy (ALT, GMT), renální funkce, vitamin B12, 25-(OH)vitamin D3, feritin, kalcemie, parathormon, albuminy, hemoglobin, Mg2+ a zinek. V případě dyspeptických potíží je doporučeno endoskopické vyšetření pro riziko vředu v místě GEA (gastro-enetero anastomóza). Je prokázáno, že až 1/3 vředů bývá asymptomatická. Tubulizace žaludku je zařazována mezi restrikční zákroky, ale vzhledem k tomu, že vede k podstatné redukci plochy žaludku a k metabolickým – inkretinovým – efektům podobným těm, které jsou známé po gastrickém bypassu, lze u ní doporučit sledování analogické jako po bypassových operacích.

Malabsorpční operace typu biliopankreatické diverze cíleně omezuje vstřebávání některých látek, čímž může častěji vést k projevům malabsorpce, jako je hypalbuminemie, minerálová dysbalance, hypovitaminóza B12, D vitamin apod. Evropské doporučení pro pooperační monitoring po malabsorpční operaci [3] doporučuje laboratorní vyšetření opět v intervalu jednoho, čtyř a dvanácti měsíců, a dále pak každoročně: jaterní testy (ALT, GMT), úplný krevní obraz; minimální parametry výživy: vitamin B12, 25-(OH)vitamin D3, parathormon, kostní alkalická fosfatáza, ferritin, kalcemie, albuminy, transferin, kreatinin, protrombinový cas (PTT); vyšetření moči. Po BPD je důležitá: celoživotní perorální suplementace vitaminů a mikronutrientů, rutinní substituce vápníkem (přednostně jako kalciumcitrát), doporučený denní příjem 2 g, dieta s minimálním doporučeným příjmem bílkovin cca 90 g/den; pravidelná pooperační laboratorní kontrola a dle výsledků event. parenterální cílená substituce.
Minimálně během prvního roku po operaci se podávají inhibitory protonové pumpy/blokátory H2 receptoru. Při nadměrném nadýmání, odchodu plynů a/nebo zapáchajících stolicích je doporučeno podávat neomycin nebo metronidazol nebo pankreatické enzymy perorálně.

Závěr

Všichni bariatričtí pacienti musejí být již před operací adekvátně informováni o možných vedlejších účincích operací a musejí akceptovat pravidla pooperačního medicínského dlouhodobého sledování. Současně musejí mít zajištěný přístup k naléhavé péči poskytované chirurgickým centrem po dobu 24 hodin denně. Chirurg by měl být odpovědný za všechny možné krátkodobé i dlouhodobé příhody v přímém vztahu k operaci. Internista-obezitolog by měl být odpovědný za dlouhodobé sledování obézního nemocného po bariatricko/metabolické operaci a za eventuální léčbu metabolických změn.


MUDr. Michal Čierny, CSc.

Poslední aktualizace: 29.12.2012.

Zdroje:
  1. Oria HE, Moorehead MK.: Updated Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS). Surg Obes Relat Dis. 2009 Jan-Feb;5(1):60-6. doi: 10.1016/j.soard.2008.10.004. Epub 2008 Nov 1.;
  2. Aasheim ET.: Wernicke encephalopathy after bariatric surgery: a systematic review. Ann Surg. 2008 Nov;248(5):714-20. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181884308.;
  3. Sauerland S. et al.: Obesity surgery: Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques February 2005, Volume 19, Issue 2, pp 200-221.
© Banding klub ČR, 2005 - 2006
Banding klub
česky deutsch - magenband english - gastric banding