Byl jsem upozorněn na zajímavý článek pacientem - diabetikem. Nadpis se zdá být trochu nadnesený - ale jenom na první a povrchní pohled. Dnešní vědecké poznatky a klinické zkušenosti potvrzují, že léky diabetes 2.typu pouze léčí - ale jedině operace uzdravuje. Dovoluji si celý článek z idnes citovat.
Cukrovka, tedy odborně „diabetes mellitus“, dnes v České republice postihuje kolem jednoho milionu lidí, z toho je přes 850 000 je registrovaných diabetiků. Odborníci hovoří o epidemii cukrovky, vždyť za posledních čtyřicet let se počet osob trpících diabetem u nás zvýšil z 250 000 na dnešní milion. Měli bychom upřesnit, že převážná většina trpí diabetem 2. typu, a právě tomuto typu cukrovky je věnován náš dnešní článek.
Připomeňme jen, že diabetes 1. typu se objevuje zejména u dětí a dospívajících jako důsledek zničení buněk tvořících inzulin v pankreatu, obvykle v důsledku autoimunitního zánětu. Naproti tomu diabetes 2. typu postihuje především dospělé osoby, a to v naprosté většině jedince s nadváhou či obezitou.
Oba typy diabetu mají společný hlavní projev – zvýšenou hladinu krevního cukru. Příčiny této zvýšené hladiny se však u obou typů zásadně liší: u prvního typu jde o prostý následek chybění tvorby inzulinu, zatímco u druhého typu se inzulin v těle tvoří (alespoň v prvních letech), avšak buňky organismu ztrácejí vůči inzulinu citlivost.
Diabetes je nemoc bez nadsázky zákeřná, neboť několik prvních let nemocný trpící diabetem 2. typu obvykle nemá žádné příznaky, které by mu zásadně vadily či omezovaly jeho život. Cukrovka v prvních letech nebolí (naopak to, co nemocný může vnímat jako omezení, je léčba, např. dietní opatření, která jsou její součástí).
Po různě dlouhé době se však situace nemocného začíná měnit – pozvolna se přidávají komplikace – onemocnění srdce (vysoký krevní tlak, infarkt myokardu aj.) a cév, selhávání ledvin (diabetici tvoří největší část dialyzovaných pacientů), poruchy zraku až jeho úplná ztráta. Nemocný někdy začíná trpět nepříjemnými bolestmi (které zdánlivě nemají žádnou příčinu – takovým bolestem se říká neuropatické), ztrácí citlivost v končetinách, což spolu se zhoršením prokrvení a infekcí může vést až k amputaci.
Pro pacienty bývají psychicky traumatizující poruchy potence, které se ovšem někdy objevují již relativně časně. Cukrovka podstatně zkracuje délku lidského života a je třeba si přiznat, že zásadně snižuje jeho kvalitu.
V průběhu posledních 20 let se objevil velký počet nových lékových skupin, které většině osob trpících cukrovou umožní i při neúplném dodržování diety udržet hladinu krevního cukru v poměrně uspokojivých mezích. Bohužel dlouhodobé studie ukazují, že zatím žádný z těchto léků nedokáže cukrovku 2. typu vyléčit. K tomu by totiž bylo mimo jiné třeba, aby nemocný podstatně zhubnul. A přestože hubnutí je celosvětově jedno z hlavních mediálních témat (a dobře živí i část moderního průmyslu), jedinců, kteří účinně zhubnou a sníženou hmotnost dlouhodobě udrží, je velmi málo, určitě méně než 5 %.
Zatím jediným poměrně spolehlivým způsobem, jak dlouhodobě snížit hmotnost, jsou speciální operace žaludku a střev, které se tradičně označují jako bariatrické operace. Baros je řecky váha, iatros je lékař – odtud název. Bariatrická chirurgie je dnes respektovaným oborem s více než čtyřicetiletou tradicí a dlužno říci, že její úroveň v České republice je na světové úrovni.
Problém s bariatrickými operacemi je hlavně v psychologické rovině – představa, že chirurg provede zákrok, který již nepůjde v budoucnu vrátit, většině z nás nahání strach, a tak tento typ operací podstupují obvykle lidé trpící těžkou obezitou.
Připomeňme, že míra nadváhy či obezity se vyjadřuje tzv. body-mass indexem (BMI, česky index tělesné hmotnosti), který se počítá jako hmotnost jedince vydělená druhou mocninou tělesné výšky v metrech. Například jedinec, který váží 75 kg a měří 173 cm má BMI 25 (1,73x1,73 = 3, BMI = 75/3, tedy 25) a právě tato hodnota se považuje za horní hranici normy.
Nad 25 se hovoří o nadváze, a když bude stejný člověk vážit 90 kg, bude mít BMI 30 – zde již začíná Obezita. Na bariatrické operace jsou doporučováni jedinci s BMI minimálně přes 30, obvykle však přes 40, někdy i přes 50.
Nyní se vraťme k cukrovce – sledování osob, které podstoupily bariatrické operace, vedlo k překvapivému zjištění: někteří z těchto nemocných, kteří před operací trpěli cukrovkou, se po operaci zcela uzdravili. Nejen, že jejich krevní cukr se vrátil do normy, a to i bez další léčby, ale především se často zastavil vývoj chronických komplikací uvedených výše.
Aniž bychom zde mohli zabíhat do odborných podrobností, je třeba se zmínit o tom, že vyléčení cukrovky není jen pouhým důsledkem snížení tělesné hmotnosti: trávicí ústrojí je zdrojem většího počtu metabolicky účinných hormonů a metabolické operace často vrátí hormonální spektrum do stavu, jaký byl před začátkem onemocnění, dochází k pozitivnímu „přenastavení organismu“. Tento objev se považuje za tak významný, že se začalo hovořit o metabolické chirurgii – tedy operacích, jejichž cílem není jen snížení hmotnosti, ale především vyléčení diabetu.
Nabízí se proto otázka – proč už není chirurgická léčba cukrovky běžná. Příčin je několik, ale tou hlavní je však určitý stereotyp v myšlení většiny lékařů, a tedy i nemocných. Bariatrické operace byly až do nedávna považovány za poslední možné řešení extrémní obezity.
Bohužel u většiny lidí, kteří jsou extrémně obézní, a jejich cukrovka trvá již dlouhou dobu, nemá již operace tak mohutný efekt, jako u jedinců, jejichž cukrovka trvá kratší dobu. Pro řadu lékařů je představa, že by na bariatrickou operaci byl doporučen jedinec např. s BMI 30, značně neobvyklá.
A právě to je rozdíl mezi bariatrickou chirurgií a metabolickou chirurgií. Důvodem bariatrické operace je především Obezita, zatímco indikací metabolické operace je především cukrovka jako taková, ne primárně Obezita. A znovu připomínáme, že metabolická operace je nejúčinnější u těch, jejichž cukrovka zatím trvala jen kratší dobu. Čekat, až bude diabetik extrémně obézní, abychom si zdůvodnili bariatrickou operaci znamená, že propásneme šanci jej skutečně vyléčit.
Za zásadní průlom lze považovat zařazení metabolických operací do doporučených postupů v léčbě cukrovky 2. typu Americkou diabetologickou asociací (ADA) v letošním roce. ADA klade důraz na termín „metabolická“ chirurgie, právě z důvodu změny paradigmatu v myšlení lékařů. U vybraných skupin nemocných se nově doporučuje metabolická operace již u BMI 30 kg/m2, tedy u prosté obezity. Pro zajímavost uveďme, že u jedinců asijského a afrického etnika je tato hranice posunuta ještě níž, až ke 27,5.
Je však ještě další důvod určité nedůvěry části lékařů v účinnost operační léčby cukrovky. Existuje větší počet odlišných typů operace. Některé operace v minulosti vedly jen k přechodnému zlepšení a Obezita i cukrovka se po určité době vrátily. Je proto třeba konkrétní postup konzultovat vždy s odborníky na metabolickou chirurgii, neboť ti jsou schopni konkrétnímu nemocnému doporučit optimální operační zákrok, takový, který nemocnému dá maximální šanci na dlouhodobý efekt.
Závěrem: Léky cukrovku 2.typu léčí, ale jedině operace jí může vyléčit. Chirurgická léčba cukrovky by mohla pomoci velkému počtu nemocných, ale k tomu bude třeba změnit stereotypy v myšlení nemocných i většiny lékařů. Větší rozšíření této zatím nejúčinnější léčby diabetu proto vyžaduje považovat za indikaci k operaci cukrovku samu, a tedy ne až cukrovku spojenou s extrémní obezitou. Tento přístup pak může zachránit velký počet nemocných a ochránit je před dlouhodobými komplikacemi. Pro veřejné zdravotnictví (tedy pro „stát“ jako celek) se zde nabízí cesta k podstatnému snížení dnes enormních nákladů na léčbu diabetu a jeho fatálních důsledků. ́
Je načase zatočit s obezitou!
