Chronická onemocnění, která vyplývají z obezity – adipozity, jsou pravděpodobně největší neinfekční epidemií 21. století. Autoři v souhrnném úvodníku New England Journal of Medicine (NEJM) uvádí, že v USA trpí obezitou více než 1 ze 3 dospělých a s obezitou je spojeno více než 40 různých chronických onemocnění, včetně diabetes mellitus 2. typu, rakoviny a aterosklerózy.
Navzdory vysokému výskytu obezity chybí účinná a trvalá léčba, zejména proto, že úpravy životního stylu často selhávají a léky tvoří velmi malou část léčebných možností. Bariatrická chirurgie se stala zavedenou a účinnou léčbou obezity u obézných pacientů s diabetem 2. typu (nebo bez něj). Mezinárodní federace pro chirurgii obezity a metabolických poruch (IFSO) zaznamenala v roce 2018 po celém světě téměř 400 000 chirurgických zákroků ke snížení tělesné hmotnosti. Ačkoli laparoskopická sleeve gastrektomie se nedávno stala nejčastějším bariatrickým zákorkem, a tak počtem operací předstihla žaludeční bypass Roux-en-Y, většina studií zaměřených na dlouhodobé účinky se týkají právě bypassu žaludku. Nedávná studie ukázala úplnou remisi diabetu po bypassu žaludku Roux-en-Y v 50 až 80% případů, nejčastěji u mladších pacientů a pacientů s kratší dobou trvání diabetu a s užíváním nižších dávek inzulínu. U dospělých s diabetem typu 2 byla celková úmrtnost a výskyt závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod nižší u těch, kteří podstoupili bariatrickou operaci, než u těch, kteří operaci nepodstoupili. Navíc po Bypasu žaludku je ověřena dlouhodobá trvanlivost úbytku hmotnosti a úprava hyperglykémie, hypertenze a dyslipidemie.
Mechanismy, kterými dochází ke zvýšené citlivosti na inzulín nejsou stále úplně přesně vysvětleny. Hypotézy proč a jak často a na jak dlouho dochází k remisi cukrovky typu 2 po bariatrických operacích se neustále upřesňují a vyvýí:
Dřívější studie, zejména po střevním bypassu jejuno-ileálním, vedly k závěru, že zlepšení normální hladiny cukru v krvi byl jednoduše „mechanický“ důvod důsledkem syndromu krátkého střeva, tj. v důsledku snížené rezorpce a zrychleného průchodu potravy střevem. Také samotný úbytek hmotnosti byl považován za potenciální mechanismus, ale byl mu přisuzován menší vliv.
Novější hypotézy založené na sofistikovanějším chápání homeostázy glukózy byly velmi rozmanité a zahrnují zejména změny v uvolňování gastrointestinálních hormonů (např. sekretin, glukagon a gastrointestinální peptid, glukagon like peptid 1), selektivně vyšší produkci hormonů hypofýzy (např. ghrelin a neuropeptid Y), změny v cirkulaci a koncentraci žlučových kyselin nebo aminokyselin s rozvětveným řetězcem a změny ve střevním mikrobiomu. Laparoskopická, t.j. minimálně invazivní technika (spojena s nižšími riziky než klasické otevřené operace) umožnila v období přelomu mezi 20. a 21. stoletím častější využití složitějších a účinnějších zákroků jako je bypass žaludku, který poskytuje konzistentní a trvalé zlepšení tolerance glukózy. Efekt neuro-endokrinní regulace, tj. vliv změněných hormonálních signálů z operačně změněného trávícího ústrojí vychází z prostého pozorování v praxi: k podstatné úpravě glukozového metabolismu a k normalizaci glykémie dochází v průběhu prvního týdne po operaci, kdy nelze ještě pozorovat žádný podstatný váhový pokles.
Ale nově se autoři Yoshino a spol. v úvodném článku srpnového čisla časopisu NEJM opět kloní k původní mechanistické hypotéze. Na základě zkoumání metabolických parametrů in vivo dochází k názoru, že už samotná redukce váhy, snížení podílu tuku v organizmu vede ke zlepšení glukózové tolerance i k remisi diabetu 2. typu. K hodnocení metabolické regulace glukózy v krvi byl provedeni klasický klinický výzkum, který publikoval British Medical Journal (BMJ). Zpočátku 33 pacientů s diabetem typu 2 bylo léčeno dvojím způsobem, pro názornost zde označuji jako A a B):
za A/ samotnou nízkokalorickou dietu (n=11)
za B/ bariatrickou operaci žaludečním bypassem Roux-en-Y. (n=11)
Studii dokončilo 22 pacientů (11 v každé skupině); u všech byl váhový pokles kolem 18% tělesné hmotnosti. Primárním cílem měření byla změna citlivosti na inzulín v játrech, tj. nejcitlivější indikátor působení inzulínu, který byl hodnocen infuzí inzulínu nízkou rychlostí během 9-hodinové, třístupňové hyperinzulinemické euglykemické léčby pankreatu. Sekundárními cíli byly změny citlivosti na inzulín ve svalové a tukové tkáni.
Výsledky: Celkově obě skupiny vykazovaly výrazné zlepšení citlivosti na inzulin v játrech, tuku a svalech, a to bez významných rozdílů mezi skupinami. Rovněž se zlepšily indexy složení těla, jako je tuková hmota, obsah intrahepatálních triglyceridů a viscerální tuk, stejně jako funkce beta-buněk. Ani změny v těchto ukazatelech se také nelišily ve srovnávaných skupinách A a B.
Rozdíly mezi neoperovanou a operovanou skupinou se týkají střevního osídlení bakteriemi a hladiny aminokyselin s rozvětveným řetězcem (BCAA), které bývají u obézních zvýšené. Skupina A, léčena dietou s nízkým obsahem kalorií, měla minimální změny ve střevním mikrobiomu, ale skupina B s bypassem měla po operaci příznivé změny v mnoha mikroorganismech. Také koncentrace aminokyselin s rozvětveným řetězcem byly výrazně sníženy v chirurgické skupině B, na rozdíl od neoperované skupiny A.
Dohromady tyto údaje naznačují, že metabolické výhody operace bypassu žaludku byly v zásadě výsledkem úbytku hmotnosti v důsledku snížené celkové adipozity Otázkou zůstává, jak dlouho vydrží obézní diabetik dodržovat takovou přísnou dietu a nepřibrat!
