Posílení pozice bariatrie v léčbě diabetu 2.typu

Článek tématu Bariatrická chirurgie: Posílení pozice bariatrie v léčbě diabetu 2.typu

Doposud se uváděla jenom jedna randomizovaná kontrolovaná klinická studie, která prokázala, bariatrické operace (gastrické bandáže) mají ve srovnání s konzervativní medikamentózní léčbou diabetu lepší výsledky. (Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, et al. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care 2009;32:2133-2135).

Letos v dubnu v prestižním internistickém odborném časopise New England Journal of Medicine byly zveřejněny hned dvě studie srovnávající konzervativní, standardní a intenzivní farmakologickou léčbu s operační, bariatrickou léčbou u obézních diabetiků. Obě tyto aktuální randomizované kontrolované studie poskytují další důkazy, že bariatrická operace je účinnější než konvenční nebo intenzifikovaná farmakoterapie samotná.

 

Do léčby cukrovky 2.typu, interního onemocnění,  se aktivně zapojují chirurgové.  Autoři editorialu, Paul Zimmet a George Alberti se řečnicky ptají, kdo by si to byl kdy pomyslel?

Obézní diabetici 2. typu by měli v první řadě změnit životosprávu a začít s pravidelnou fyzickou aktivitou, změnit životní styl. Všichni takto postižení a taky většina lékařů však ví, jak obtížně se tímto způsobem dosahuje léčebných cílů. Bylo by nerealistické očekávat, že by pacienti dosáhli vyhovující těsné glykemické kontroly pomocí samotné terapie farmaky byť ve vzájemných  kombinacích.

Progresivní charakter diabetu 2. typu vyžaduje stálé hodnocení metabolických parametrů a obvykle vede k intenzifikaci léčby, tj. ke  zvýšování  dávek perorálních antidiabetik a k postupnému nasazení inzulínu. Inzulin je v současných doporučeních ADA (American Diabetologic Association) uváděn jako finální krok a jeho podání bývá často spojeno s přírůstkem hmotnosti.

Mingrone et al. rozdělili pacienty do tří skupin: Roux-en-Y gastric bypass, biliopankreatická diverze, nebo standardní farmakoterapie. Po dvou letech se ukázalo, že pacienti podstoupivší chirurgické výkony, měli lepší kontrolu glykémie než ti na farmakoterapii. V druhé studii Schauer et al. srovnávali intenzivní farmakoterapii s gastrickým bypassem nebo sleeve gystrektomií. Po roce byl primární endpoint, glykovaný hemoglobin 6 % nebo méně (dle DCCT), dosažen u 12 % pacientů léčených farmakologicky a u 42 % osob léčených bypasem žaludku a u 37 % pacientů léčených sleeve resekcí žaludku.

V obou studiích bariatrická chirurgie indukovala remisi a byla spojena se signifikantním zlepšením metabolických parametrů na rozdíl od srovnávané konvenční nebo intenzivní farmakoterapie.

Diabetologové jsou názoru, že bariatrická léčba zatím ještě není univerzální panaceou (všelékem) pro obézní diabetiky 2. typu. Všechny dosud provedené studie byly krátkodobé a na relativně malém počtu nemocných.

Ačkoli švédská studie Swedish Obese Subjects (SOS) ukazuje, že bariatrie přináší kardiovaskulární benefit a dlouhodoé zlepšení glykémie, dlouhodobé příznivé účinky operační léčby diabetu bude ještě nutné potvrdit

Navíc chirurgické zákroky nejsou v perioperačním období bez rizika, zvláště v případě biliopankreatické diverze. Určitým rizikem jsou také dlouhodobé deficity mikronutrientů nebo psychologické problémy po operaci.

Přes uvedena negativa je bariatrická chirurgie u diabetických pacientů na vzestupu, a to především díky dramatickému vlivu na kompenzaci glykémie nezávisle na úbytku hmotnosti. Odborníci dnes také intenzivně řeší otázku, zda je bariatrická chirurgie vhodná pro všechny diabetiky s obezitou včetně těch s nižším BMI.

International Diabetes Federation (IDF) v roce 2011 uvedla, že bariatrická chirurgie je vhodnou léčbou diabetiků 2. typu, u kterých není možné dosáhnout cílových hodnot glykémie medikamentózní léčbou, zvláště když má pacient významné komorbity jako hypertenze a dyslipidémie. IDF současně doporučila, aby bariatrická léčba byla zahrnuta do příštích guidelines týkajících se léčby diabetu 2. typu.



Literatura

1) Paul Zimmet, M.D., Ph.D., and K. George M.M. Alberti, D.Phil. Surgery or Medical Therapy for Obese Patients with Type 2 Diabetes? N Engl J Med 2012; 366:1635-1636. 2) Geltrude Mingrone, M.D., Simona Panunzi, Ph.D., Andrea De Gaetano, M.D., Ph.D., Caterina Guidone, M.D., Amerigo Iaconelli, M.D., Laura Leccesi, M.D., Giuseppe Nanni, M.D., Alfons Pomp, M.D., Marco Castagneto, M.D., Giovanni Ghirlanda, M.D., and Francesco Rubino, M.D. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2012; 366:1577-1585. 3) Philip R. Schauer, M.D., Sangeeta R. Kashyap, M.D., Kathy Wolski, M.P.H., Stacy A. Brethauer, M.D., John P. Kirwan, Ph.D., Claire E. Pothier, M.P.H., Susan Thomas, R.N., Beth Abood, R.N., Steven E. Nissen, M.D., and Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012; 366:1567-1576.

Autor

MUDr. Michal Čierny, CSc., 10.6.2012

Všechny články tématu Bariatrická chirurgie - chirurgie obezity

© Banding klub ČR, 2005 - 2006
Banding klub
česky deutsch - magenband english - gastric banding