Žaludek: Na velikosti záleží.

Článek tématu Bariatrická chirurgie: Žaludek: Na velikosti záleží.

Většina laiků a mnoho lékařů se domnívá, že existuje přísná korelace mezi velikostí žaludku a množství konzumovaného jídla. Termín ''zmenšení žaludku'' se stal synonymem pro operační léčbu obezity. Jak kdyby redukcí objemu žaludku, byli všechny porce jídla automaticky malé. Ve skutečnosti ale velikost žaludku nehraje až tak významnou, natož jedinou rozhodující roli pro množství konzumované potravy. Morbidně obézní můžou být dokonce i někteří pacienti po totální gastrektomii. Na druhé straně, někteří pacienti s normálním žaludkem se cítí velmi spokojeni se třemi lžícemi potravin. Jak lze vysvětlit tato pozorování?  

Žaludek lze zjednodušeně mechanicky přirovnat k vaku s otvorem. Rychlost odtoku je pro dosažení naplnění žaludku stejně tak důležitá (ne-li důležitější) jako jeho objem. Rychlost vyprazdňování žaludku do střeva je proměnlivá, ovlivňována pylorickým svěračem a nelze jí kvantifikovat stabilními rozměry „výtokového otvoru“. Evakuace žaludku podmiňuje množství živin, které se mohou vstřebat do krevního řečiště, a zpětně je ovlivněna změnou homeostázy. Vstřebávání cukru a tuků a vyvolává rychlou a účinnou metabolickou odpověď cestou různých neuroendokrinních mechanismů, které ovlivňují evakuaci žaludku, a tak zasahují do procesu zahájení a ukončení konzumace, do regulace příjmu potravy.

V žaludku se potrava míchá se žaludeční kyselinou a trávícími enzymy. Kyselina zneškodní většinu mikrobů požitých s jídlem, a tím se minimalizuje riziko kontaminace. Velké kusy potravin se v žaludku rozmělní, obsah se mechanicky a osmolárně upraví. Potravina s vhodnou osmolaritou pak může opustit žaludek, čím se vysvětluje, že člověk může vypít litr sladkého ledového čaje rychleji než litr čisté vody. Kromě toho, žaludek přidává tzv. vnitřní faktor (intrinsic factor) potřebný k vstřebávání vitaminu B12 v terminální části tenkého střeva, v ileu. Jakmile žaludek splní svoji funkci, posouvá tráveninu dále do tenkého střeva, kde se tato směšuje okamžitě se žlučí a pankreatickými šťávami, které vedou k téměř úplnému trávení, s výjimkou celulózy. Savci nejsou schopni strávit celulózu bez pomoci bakteriální fermentace, která se vyskytuje až v tlustém střevě. Ve dvanáctníku je absorpce mikronutrientů zahájena okamžitě a chymus postupuje dál do střeva, kde dále probíhá proces vstřebávání.

První části tenkého střeva vylučují při stimulaci potravou inkretin, tzv. glukózo-dependentní inzulinotropní polypeptid (GIP), který nemůže potlačit výrobu glukagonu v pankreatických buňkách ani endogenní produkci glukózy. Proximální střevo ze zcela zřejmých důvodů není tím místem, kde by mělo jídlo vyvolat intenzivní pocit sytosti. Případná hypoglykémie by totiž mohla zabít organizmus během několika minut, takže proximální část střeva (duodenum a jejunum) nemá takovou extrémní „pravomoc'', jakou je zabrzdění výroby endogenního cukru. 

Naopak když přijímá tráveninu distální část tenkého střeva, nese to s sebou i informaci, že dosavadním průchodem trávicí trubicí byla již významná část živin z jídla skutečně absorbována. Neuroendokrinní buňky L sliznice ilea produkují inkretiny, jako je glukagon-like peptid 1 (GLP-1) a polypeptid oxyntomodulin YY (PYY), které jsou typické tzv. postprandiální hormony. Tyto inkretiny podporují změnu stavu lačnosti na postprandiální stav nasycení. Nalačno, když je hlad, je vysoká hladina glukagonu, endogenní produkce glukózy a lipolýza. Naproti tomu v typickém postprandiálním stavu intenzivně stoupá hladina inzulínu, normalizují se krevní hladiny glukózy a lipidů, dochází ke zpomalení vyprazdňování žaludku a objevuje se progresivní pocit sytosti. Typický hlad je potlačen v mozku, kde jsou receptory pro inkretiny. Během pasáže trávicím traktem dochází k mnoha protichůdným metabolickým efektům, kde převažuje účinek GLP-1 ve smyslu inhibice evakuace žaludku nad jeho inzulinotropním účinkem. Jinými slovy, až vstřebávání živin v distálním střevě vede k produkci inkretinů, které v určitém okamžiku zastaví vyprazdňování žaludečního obsahu. Tím pádem střevo spolu-definuje funkční kapacitu žaludku.

Některé rafinované a předem průmyslově zpracované prvky moderní potravy jsou bez vlákniny a plně připraveny pro rychlé vstřebávání. Jedná se o potraviny s tzv. vysokým glykemickým indexem, jak jsou označovány od r. 1980 dle Jenkinse. Pokud se konzumuje více rafinované potraviny, absorpce se stává jednodušší a probíhá intenzivněji v proximální střeva, čímž se sníží stimulace distálního střeva. V důsledku toho se může projevovat nedostatek produkce inkretinů z distálního střeva, hormonů jakými jsou GLP-1 a PYY. To se odehrává například u obézních a u nemocných diabetem 2. typu. Množství jídla procházející žaludkem je pak při nebrzděné evakuaci pylorickým svěračem vyšší, bez ohledu na rozměry žaludku. Jeho prosté zmenšení nemusí dostatečně fungovat proti obezitě.

Typický hlad bývá potlačen v mozku, kde jsou receptory pro střevní hormony. Zvýšené GLP-1 a inzulín potlačí produkci ghrelinu, hormonu signalizujícího hlad a vedoucího k chování směřující k nalezení potravy. Přesto nepřestává ještě v této fázi člověk a evolučně vyšší zvířata jíst. I když se už žaludek nevyprazdňuje dobře, pokračuje konzumace do žaludku v době dostatku jídla. Nejedná se již o potravinově aktivní chování, zvíře by nevyhledávalo dále potravu, přesto, pokud je jídlo k dispozici a existuje ještě volný prostor v žaludku, pokračuje zvíře (a zejména člověk) v jídle. Byť bylo již dosaženo tzv. „střevní sytosti“, pokud žaludek není zcela plný, nedošlo ještě k jakési „sytosti žaludeční“. Rozdělení sytosti na střevní a gastrickou je uvedeno z didaktických důvodů k pochopení mechanizmů. Motivací k pokračování v jídle do pocitu plného žaludku je jakási nedojedenost, obžerství. Není to hřích, jedná se o evolučně osvědčený instinkt, který vznikal před miliony let, v době nedostatku. V době, kdy dostatek jídla nedával žádnou jistotu, že tomu bude tak i zítra. Tvorba rezervy mohla zachránit život v blízké budoucnosti. 

Stručně řečeno, v zažívání existují dvě různé fáze. Zpočátku se jedná o „hlad“, kdy se žaludek vyprazdňuje snadno a kdy opravdu moc nezáleží na jeho velikosti. Trávenina se vstřebává ze střeva a až se stimuluje vzestup distálních střevních inkretinů, evokuje se metabolická reakce a pocit nasycení. To znamená, že hlad je pryč, ale je tam „dojídání se“, „obžerství“. Vyprazdňování žaludku je výrazně sníženo a současně se uvolňuje žaludeční fundus, aby se mohlo pokračovat v jídle pokud žaludek není fyzicky plný, až se uvolní plyn ze žaludečního fundu říháním. Jezení po fáze střevní sytosti je normální, umožňuje zvířeti může vzít si s sebou, co střeva nemůžou zpracovat okamžitě. Zvíře jí do plného žaludku. Tato fáze žaludečního pocitu plnosti doplňuje fázi střevní sytosti. Je běžné slyšet od pacientů:'' Pane doktore, musím pořád jíst, i když nejsem hlad! Myslím, že je úzkost!'' Většina obézních pacientů má oslabený a opožděný střevní pocit sytosti, protože mají sníženou sekreci distálních střevních hormonů po jídle. Z tohoto důvodu je opožděné i zastavení vyprazdňování žaludku a ohrožena je centrální signalizace sytosti. Když v takovéto situaci někomu jednoduše bráníme v jídle prostým podvazováním trávicího traktu bandáží, kroužky, stenózami  a úzkými anastomózami nebo zmenšováním žaludku, budeme mít buď štíhlé ale nešťastné, trpělivé pacienty (pokud opravdu nemůžou jíst), anebo pacienti dostatečně nezhubnou (pokud jim to nezabrání dostatečně pokračovat k jídlu).

V současném západním světě, trpíme nadbytkem: potraviny jsou rafinované, předem zpracovány k lehčí stravitelnosti a rychlému vstřebávání v horní části střev, převládají potraviny s vysokým glykemickým indexem, energeticky vydatné. Za těchto okolností se může příliš pozdě dostavovat „střevní sytost“ a nedochází ke včasnému a řádnému zpomalení evakuace žaludku. Byť je na současnou dobu hojnosti žaludek nadměrně kapacitní, lze konstatovat, že na jeho velikosti až tak moc nezáleží.  Popsanými mechanizmy nesprávné výživy můžou vést k obezitě a metabolickým problémům i lidi se zmenšenými žaludky. To by vysvětlovalo i dlouhodobá pozorování pacientů po čistě restriktivních bariatrických operacích, kteří po počátečné adekvátní redukci váhy relativně často dospějí k recidivě obezity.

Odpověď na otázku: Je objem žaludku vůbec důležitý?  zní : Ano, je to důležité. Tento úložný prostor umožňující  ''přejídat se“, vytvořit si úložiště pro případ nedostatku v blízké budoucnosti, vznikal v nedostatku. Pakliže máme stabilní hojnost potravin, pak se přejídání může vyskytovat s každým jídlem. Proporcionální zmenšení žaludku je přizpůsobení jedince k době hojnosti. Evoluční data silně podporují myšlenku, že mechanismy skladování potravin se nacházejí jen u těch druhů, které jsou vystaveni nedostatku (např. zásoby vody: velbloud a žába).

Literatura

CLINICS 2012;67(4):301-303

Autor

MUDr. Michal Čierny, CSc., 8.5.2013

Všechny články tématu Bariatrická chirurgie - chirurgie obezity

© Banding klub ČR, 2005 - 2006
Banding klub
česky deutsch - magenband english - gastric banding