Chirurgická léčba obezity

Obezitu lze v případech selhávaní konzervativních metod léčit operačně. Historicky první plánované operace s cílem léčit těžkou obezitu se objevily už před více než půlstoletím. V roce 1991 se pak v USA shodli odborníci různých specializací na formulaci kritérií pro indikaci operace k léčbě těžké obezity, protože bariatrie (chirurgie obezity) byla již chápána jako život zachraňující výkon. Chirurgie obezity se rychle vyvíjela a zdokonalovala. Mnohé operace byly zavrženy, opuštěny, a ty, které se osvědčily se v detailech zdokonalily. Indikační kritéria se od r. 1991 nezměnila, i když současné technologie umožňují laparoskopický přístup, jenž výrazně snižuje operační zátěž a ulehčuje pooperační průběh a rekonvalescenci pacienta.

Výběr pacienta, operace, chirurga

Výběr pacienta vhodného k operační léčbě obezity je výsledek multidisciplinárního konsensu obezitologa, bariatrického chirurga a psychologa. Je základním předpokladem nekomplikovaného pooperačního průběhu a úspěšné redukce váhy. K navržení operační léčby musí docházet během dispenzarizace u obezitologa jakmile selhává konzervativní léčba (dietetická opatření, behaviorální a motivačně-edukační, farmakologická a pohybová léčba). Operační léčba má být pacientům navržena jako další možný krok v léčebném algoritmu, dříve než se pacienti dostanou do fáze rozvinutých komplikujících komorbidit, sociálně se izolují, ztratí motivaci a vytratí se z dispenzarizace.
O indikaci se rozhoduje individuálně podle celkového stavu, věku, přidružených nemocí a podle vlastního postoje samotného pacienta ke svému zdravotnímu problému. Ne pro každého obézního je operace vhodná a ne každá operace je vhodná pro každého adepta bariatrie. Pacient musí být dostatečně informován o možnostech, očekávaném efektu i o komplikacích a nežádoucích účincích operace a musí být dostatečně motivován pro operaci. Bez aktivní účasti pacienta nelze od žádné léčby obezity očekávat optimální výsledek. Při výběru nejvhodnější operační metody hraje podstatnou roli i zkušenost a osobní preference konkrétního bariatrického chiruga. Chirurgická léčba obezity je a měla by i nadále zůstat v rukou operatéra zkušeného v břišní chirurgii a v laparoskopii, který navíc bude ochoten se i nadále celoživotně pečovat o své pacienty. Obezita je celoživotní onemocnění, bariatrické operace navozují trvalé změny a bariatrickým zákrokem odpovědnost operatéra o pacienta nekončí ale naopak začíná. Proto je kromě výběru toho správného pacienta a správného operačního výkonu důležitý i výběr toho správného operatéra a pracoviště. Podrobně je předoperační postup a vyšetření popsán zde.

Kromě chirurgické léčby obezity existuje ještě endoskopická metoda, která účinkuje jenom několik měsíců a pacient si ji musí hradit pacient sám - Intragastrický balón BIB – endoskopická dočasná pomůcka k hubnutí.

Kdo je vhodný pro operační léčbu obezity?

K operační léčbě může být indikován obézní pacient, pokud je jeho BMI 40 a víc, anebo BMI alespoň 35, pokud již pacient trpí komplikující komorbiditou. Kromě mezinárodně platných váhových a zdravotních indikačních kritérií (tab 2) musí být pacient chirurgem dobře poučen o principu operace, o dietetických specifikách po bandáži, o trvalé implantaci cizího materiálu atd. Pacient musí být motivován a musí být schopen celoživotně spolupracovat s bariatrickým chirurgem. Bariatrická chirurgie si klade jako prvotní cíl snížení zdravotních rizik těžké obezity a kosmetický efekt je až sekundární, na rozdíl od plastických estetických zákroků .

Tab.2. Základní indikační kritéria pro operační léčbu obezity

Typy operací

První bariatrické operace byly v principu malabsorbční, tj. vedly ke snížení vstřebávání živin střevem. Zpočátku se část tenkého střeva odstraňovala (resekce), později se tenké střevo objíždělo tzv. střevním bypasem (čti bajpasem). I když jejich redukční efekt byl dokonalý, střevní bypasy se neosvědčily pro mnohé nežádoucí účinky (komplikace jaterní, ledvinová, poroza kostí a nedostatek vitaminů, bílkovin a minerálů). Místo střevních bypasů se pak rozšířili žaludeční bypasy, tj. operace kombinující mírný stupeň malabsorbce s restrikcí, tj. zmenšení žaludku. Dlouhodobé výsledky těchto operací jsou známy a nedochází po nich k výrazným malabsobčním komplikacím. Nakonec se rozšířily jednodušší, tzv. čistě jenom restrikční operace, jenž jsou založeny na principu zmenšení kapacity žaludku.

Mezi restrikční operace patří bandáž žaludku, nejčastější bariatrická operace v ČR, v Evropě i v Austrálii. Na restrikčním principu fungují i Sleeve resekce žaludku (Tubulizace žaludku, Sleeve Gastrectomy) a vertikální nebo horizontální gastroplastiky. Naproti tomu žaludeční bypas kombinuje restrikční a mírný malabsorbční princip účinku, proto dosahuje větší váhový úbytek a je určen pro superobezitu (BMI nad 50) a pro těžkou obezitu (BMI nad 40) s metabolickým postižením. Gastrický bypas je nejčastější bariatrická operace v USA a jeho podíl roste i v Evropě. Další (novou) bariatrickou alternativou je plikace žaludku, u které zatím nejsou dostupné dlouhodobé výsledky.

Chirurgické zákroky - shrnutí

  1. Bandáž žaludku – laparoskopická implantace regulovatelného škrtícího kroužku na horní část žaludku;
  2. Sleeve resekce žaludku – laparoskopické operační zúžení žaludku, "tubulizace žaludku";
  3. Žaludeční bypas – náročný laparoskopický operační výkon, který zmenší žaludek a napojí na něj přímo kličku tenkého střeva.
  4. Plikace žaludku – nová alternativní bariatrická operace.

Operační rizika

Kromě mechanizmu účinku a velikosti redukčního efektu na váze pacienta je důležité posuzování jednotlivých bariatrických operací i podle jejich spolehlivosti a bezpečnosti. V principu platí, že jednodušší operace trvají kratší dobu, mají nižší operační rizika a nižší úmrtnost. Čím složitější je operace, čím delší je výkon a čím více se provádí anastomoz, tj. míst, kde se může netěsností v sešití dutých trávicích orgánů zanítit a infikovat pobřišnice, tím je bezprostřední pooperační riziko vyšší. Implantace umělého materiálu do organizmu může v dlouhodobém horizontu vést taky k pozdním komplikacím, k infekci a k nutnosti odstranění implantátu. Nejenom že jeden typ operace není vhodný pro každého, ale vůbec bariatrická léčba jako taková není vhodná pro každého těžce obézního. V USA podstoupí chirurgický zákrok jenom asi 1% lidí, kteří by splňovali indikační kritériá operace. Někteří bariatričtí chirurgové zdůrazňují, že bariatrický chirurg, resp. jeho pracoviště by mělo obsáhnout celé spektrum bariatrických operací, od nejjednodušších bandáží až po složité bypasové operace, jiní upřednostňují jenom některou z operačních metod.

I když neexistuje shoda v názoru na to, který z operačních zákroků je optimální, resp. který by se měl nejvíce používat, vládne shoda mezi chirurgy a obezitology v tom, že efekt bariatrie je dlouhodobý a dobrý. Důležitou skutečností je fakt, že všechny v současnosti prováděné bariatrické operace jsou účinné a ve velkých, dlouhodobě sledovaných souborech mají podstatně vyšší efekt jako jakákoliv metoda konzervativní léčba obezity, včetně moderní farmakoterapie. Z literárních zkušeností je známo, že úmrtnost těžce obézních je vyšší u pacientů čekajících na operaci, jako u pacientů operovaných.

Jak snížit rizika operace

Z pohledu obézního pacienta je důležitá informace, že rizika operace jsou nižší, než jsou rizika z komorbidit při konzervativní léčbě těžké obezity. Odkládání indikované operace může vést k zhoršování zdravotního stavu vlivem těžké obezity. Další důležitou informací pro bariatrického pacienta je to, že on sám může několika způsoby významně přispět k dobrému, nekomplikovanému průběhu operace. Jednak si může vybrat pracoviště se zkušeným bariatrickým chirurgem, kterého operační výsledky jsou známy a pozitivně hodnoceny i obezitologem. Riziko komplikací je významně vyšší u začínajícího bariatrického operatéra. Druhý způsob jak přispět k dobrému výsledku samotné operace je přísná redukční bílkovinová dieta v minimálně dvou týdnech před operací, kdy denní energetická hodnota nemá přesahovat 4000 KJ ve složení: 50% bílkoviny, 30% sacharidy a 20% tuky. Tím se docílí čerpání energetických zásob z jater, která se zmenší a technické podmínky pro nekomplikovanou laparoskopickou operaci se výrazně zlepší.

Hlavními důvody pro rostoucí význam bariatrie je to, že obezita prokazatelně zkracuje život a snižuje jeho kvalitu, dále i to, že konzervativní léčebné postupy nejsou dostatečně účinné, vedou k růstu výdajů na léčbu přidružených nemocí, jenž jsou způsobeny obezitou.

© Banding klub ČR, 2005 - 2006
Banding klub
česky deutsch - magenband english - gastric banding